Terapia de alto flujo domiciliaria: El Dr Díaz-Lobato habla sobre su incorporación progresiva

¿Cómo se trataba a los pacientes hipoxémicos con EPOC antes de que estuviera disponible la HFT domiciliaria?

El tratamiento clásico de la insuficiencia respiratoria en pacientes hipoxémicos con EPOC es la oxigenoterapia: se trata con oxígeno a los pacientes durante un mínimo de 15 horas al día, aunque en la mayoría de los casos se realiza durante las 24 horas del día. La razón fundamental es que, si el sistema respiratorio del paciente no es capaz de mantener por sí solo un nivel adecuado de oxígeno en sangre, la oxigenoterapia asegura que se mantenga un nivel aceptable, haciendo que el paciente respire con una alta concentración de oxígeno. Podemos controlarlo con pulsioxímetros que miden la saturación de oxígeno o con BGA (gasometría sanguínea) que mide la PaO2 en la sangre arterial.

La oxigenoterapia es un tratamiento pasivo, ya que el paciente debe realizar el trabajo necesario para alcanzar una buena oxigenación y superar cualquier dificultad respiratoria o momento de resistencia. La HFT va un paso más allá ya que es una técnica de asistencia respiratoria. Este tratamiento ayuda al paciente a respirar, transformando el proceso pasivo de la respiración en un proceso activo. En otras palabras, no solo ayuda al paciente a lograr una oxigenación adecuada, sino que también cuenta con otros mecanismos de acción que benefician al paciente y que facilitan la respiración. En este sentido, cuando pensamos en qué puede aportar la HFT a un paciente con EPOC y limitaciones de respiración y oxigenación sanguínea, vemos claramente que a nivel teórico existen diferencias significativas a favor de este tratamiento frente al tratamiento estándar de oxigenación convencional.

Ya existen artículos y documentos publicados en la literatura científica que muestran los beneficios de la HFT. Sin embargo, estamos a la espera de que la comunidad científica publique un trabajo más riguroso que establezca una evidencia científica sólida y que sea una prueba específica para que este tratamiento sea utilizado en el tipo de paciente del que hablamos.

¿A qué desafíos se ha enfrentado con los pacientes hipoxémicos con EPOC ?

Cuando trabajamos en una nueva terapia que está empezando a probarse en pacientes nos enfrentamos con desafíos clínicos relativos tanto a la eficacia de la terapia como a la capacidad de los pacientes para tolerar el tratamiento. En cuanto a los pacientes, hemos comprobado que la terapia se tolera muy bien y que la tolerancia a la HFT es mucho mejor que con las terapias alternativas. De hecho, la tasa de rechazo de esta terapia es mucho menor que la de otros tratamientos. En situaciones agudas hospitalarias, los pacientes no quieren volver a terapias alternativas una vez que han experimentado la HFT.

También nos enfrentamos a dificultades de carácter administrativo para conseguir financiar la terapia. Este aspecto se deberá abordar de forma diferente según el lugar. Habrá que encontrar una fórmula de financiación porque, en la actualidad, el beneficio de aplicar HFT es indiscutible.

¿Por qué decidió utilizar la HFT con sus pacientes?

Siempre he trabajado en neumología en el campo de la insuficiencia respiratoria. Fui testigo de los primeros días de la ventilación mecánica no invasiva y cuando descubrí que había una terapia emergente, la terapia de alto flujo,de la que no sabíamos nada, me comuniqué con las empresas que tenían los equipos para que pudiéramos probarlos con nuestros pacientes y verificar su eficacia.

Después de muchos años tratando todo tipo de pacientes y 10 años de estudio, hemos adquirido un conjunto de evidencias científicas centradas en los pacientes agudos y en los mecanismos de acción de la HFT. Ahora ya tenemos una base para entender por qué la HFT puede utilizarse en situaciones de enfermedad respiratoria y por qué se ha convertido en la primera opción de tratamiento para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, según nuestra experiencia. También estamos construyendo una base de evidencia científica sobre pacientes crónicos estables que reciben HFT domiciliaria a largo plazo, en lugar de ser tratados en un entorno hospitalario durante un episodio agudo.

¿Cuáles son los pasos que dio para introducir la HFT?

Empezamos a nivel local porque el primer paso es convencer a la dirección del hospital y al jefe de servicio. También es importante hacer que los pacientes participen, pero es relativamente fácil al explicarles que existe una terapia que podría ser beneficiosa. Una vez que los pacientes dan su consentimiento es sencillo ya que, según nuestra experiencia, en la mayoría de ellos su estado mejora .

Cuando los hospitales empiezan a tratar a los pacientes y ven los beneficios que aporta, comienzan a incorporar estas terapias en los diferentes servicios hospitalarios. A estas alturas, un hospital puede tener equipos de alto flujo no solo en el departamento de neumología sino también en áreas críticas, cuidados intensivos, servicios de urgencias, medicina interna o geriatría. Es decir, la dirección del hospital entiende que esta nueva terapia es eficaz, que está cada vez más respaldada por la evidencia científica y que es útil.

Ha sido relativamente fácil conseguir que los hospitales se provean con equipos de alto flujo, pero es diferente para la HFT domiciliaria. La HFT se considera una terapia respiratoria domiciliaria y, como tal, se deben respetar procesos específicos antes de que pueda ofrecerse en los domicilios de los pacientes. Dependiendo del país, estas terapias pueden ser implantadas, instaladas y mantenidas por diferentes proveedores que ofrecen terapias respiratorias en el domicilio. Tenemos que dar los pasos necesarios para que las autoridades incluyan esta terapia en sus sistemas de financiación, igual que lo hacen con las terapias clásicas domiciliarias. En España nos encontramos actualmente en esta coyuntura crítica.

¿Cuáles fueron los principales problemas del equipo?

Estamos acostumbrados a integrar tecnología y ventilación mecánica no invasiva. Cuando nos encontramos por primera vez con los equipos de alto flujo, lo primero que notamos fue lo fáciles que son de usar. Esta ha sido una gran ventaja que sin duda ha favorecido el gran despliegue de la HFT en los hospitales y que será muy relevante para su implantación en los domicilios. La tecnología se puede controlar de manera muy ágil y rápida y eso ha facilitado enormemente la aceptación de la TAFCM por parte de todos los profesionales encargados de tratar a estos pacientes. De hecho, es un equipo que no supone una carga de trabajo adicional para los profesionales de enfermería.

¿Qué requisitos administrativos, financieros y sobre amortización tuvo que tener en cuenta?

En el ámbito hospitalario, tuvimos que descubrir cómo conseguir los equipos. Lo hicimos de diferentes formas: mediante donaciones, alquileres y compras directas, igual que para la adquisición de los consumibles. En los hospitales, simplemente preguntamos a la gerencia y explicamos por qué eran necesarios y para qué servían (fue muy sencillo justificar nuestra petición) y esperamos su aprobación. No hemos tenido problemas para llevar la HFT a los hospitales.

En el ámbito domiciliario, sin embargo, tuvimos que trabajar con la administración central y con las autoridades sanitarias para que la financiación de la HFT se realizara diaria o mensualmente. Todo ello requirió una estrategia de negociación diferente, ya que las empresas responsables de estas terapias domiciliarias tienen que mantener y hacerse cargo de los equipos y consumibles y y dar apoyo al seguimiento de los pacientes. Por el momento, no se considera el seguimiento de los pacientes crónicos en el domicilio, así que todo está pendiente de ser acordado.

¿Qué proceso aplicó para evaluar esta idea?

Lo primero que hicimos cuando empezamos a trabajar con HFT fue seleccionar a aquellos pacientes que fueran los candidatos idóneos para este tipo de terapia. Luego formamos a los profesionales que brindarían el tratamiento con esta terapia: personal de enfermería, servicios de emergencia y cuidados intensivos. Finalmente, definimos un protocolo clínico para gestionar la terapia. El protocolo tenía que especificar cómo se debe utilizar, qué parámetros deben establecerse, cómo realizar el seguimiento, cómo evaluar si la terapia es o no eficaz, cómo reducir la terapia en los pacientes, cómo juzgar si el paciente ha mejorado lo suficiente como para ser dado de alta de la terapia o, si su estado no ha mejorado, si el paciente debe continuar la terapia en el domicilio. Este último paso implicaría un protocolo de actuación diferente que debe tener en cuenta otros aspectos, por ejemplo, quién será el responsable de la terapia en casa, quién se encargará de resolver los problemas técnicos de los equipos en el domicilio, quién suministrará los consumibles cuando sea necesario y quién realizará el seguimiento del paciente en su domicilio.

¿Quiénes trabajan en el equipo?

El servicio de neumología está formado por todo el personal profesional: neumólogos, enfermeros, auxiliares, camilleros, fisioterapeutas, etc. Así que cuando se introduce la HFT en el hospital, no es una terapia exclusiva para el personal médico o el personal de enfermería, sino que es un procedimiento terapéutico que involucra a todos los profesionales que trabajan en el servicio. Como resultado, todos ellos reaccionan de manera positiva a la terapia. El “rechazo a lo desconocido”, que suele ocurrir al enfrentarse a una novedad, duró muy poco tiempo porque los resultados y los beneficios fueron muy positivos y los pacientes pudieron comprobar desde el principio que funcionaba.

En resumen, fue muy bien recibida por todos los miembros del equipo ya que les ha permitido realizar un trabajo de mayor calidad con buenos resultados, ha tenido muy buena aceptación en los pacientes y además ha reducido la carga de trabajo del personal.

¿Cuáles son las principales indicaciones de uso de la HFT domiciliaria?

Por el momento, la HFT domiciliaria se está utilizando en grupos de pacientes muy específicos. Los pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria están siendo tratados con alto flujo domiciliario cuando es la única forma de mantenerlos fuera del hospital. También se utiliza en pacientes adultos que se encuentran en el hospital en unidades de cuidados intensivos o en unidades de cuidados intermedios y que en el domicilio tendrán una necesidad muy alta de oxígeno o de asistencia respiratoria. Durante la pandemia de la COVID-19, ha sido útil poder derivar pacientes para que reciban tratamiento domiciliario con HFT y mantenerlos fuera del entorno hospitalario. Los pacientes estables, los pacientes crónicos, aquellos con EPOC u otros problemas respiratorios crónicos pueden mantenerse estables en el domicilio con esta terapia. El tratamiento domiciliario para este tipo de pacientes no se está promocionando todavía, pero se centraría principalmente en aquellos pacientes hipoxémicos con EPOC que presentan crisis o complicaciones frecuentes que les obligan a acudir al servicio de urgencias o a ingresar en el hospital, así como a los pacientes con problemas relacionados con secreciones pulmonares e infecciones respiratorias. Hoy en día, aquellos pacientes que han sufrido una exacerbación pero que mejoran podrían continuar su tratamiento con terapia de alto flujo en el domicilio.

¿Cuál es su objetivo al implementar la HFT domiciliaria?

De acuerdo con los criterios de selección de pacientes que aplicamos, el principal objetivo es lograr un mejor control de la enfermedad. Esto se refleja de dos formas. Por un lado, pretendemos mejorar la calidad de vida del paciente reduciendo la disnea, aumentando su capacidad de ejercicio, ayudándole a sentirse más seguro al salir de casa y permitiéndole llevar una vida con menos limitaciones. Por otro lado, queremos reducir el número de episodios agudos, es decir, el número de veces que el paciente tiene que ser ingresado en el hospital.

¿Cuáles son los impactos y los resultados más importantes para los pacientes?

Para los pacientes, el mayor impacto es clínico. Estos pacientes padecen problemas respiratorios que afectan su calidad de vida. Si un paciente cumple con los criterios de selección para la terapia, podemos tener un alto grado de confianza en que mejorará. Es más, su situación mejorará sin que el paciente tenga que pagar un alto precio por esa mejora. Con el alto flujo, el paciente sabe que la terapia tendrá un impacto clínico positivo y puede estar seguro también de que tolerará bien el tratamiento.

¿Sus pacientes con EPOC que reciben HFT son siempre pacientes de oxigenoterapia a largo plazo?

De momento, la mayoría de ellos lo son. Los pacientes con EPOC que estamos tratando en el domicilio son pacientes que cumplen los criterios para recibir oxigenoterapia y que la usan en el domicilio. Se trata de pacientes que, a pesar de utilizar oxigenoterapia, tienen niveles de oxigenación deficientes o sufren frecuentes ingresos hospitalarios. En este tipo de situaciones, en las que el paciente ya tiene oxígeno en casa y está recibiendo tratamiento, pero su estado no mejora, probamos con la HFT. Además, los datos que tenemos de publicaciones científicas sobre la terapia nos dicen que este tratamiento mejorará la oxigenación del paciente y otros aspectos de su insuficiencia respiratoria, como la ventilación mecánica, el trabajo respiratorio, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio, la función pulmonar, etc. Es decir, se trata de un tratamiento de alto espectro que aporta al paciente beneficios más allá de una mayor oxigenación, por lo que se utiliza con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y, en definitiva, para controlar mejor la enfermedad.

¿Cuáles son las principales ventajas de la HFT en comparación con la oxigenoterapia a largo plazo?

El tratamiento convencional, la oxigenoterapia, consiste en administrar oxígeno al paciente. El paciente recibe aire enriquecido con oxígeno, pero el aparato respiratorio del paciente tiene que hacer todo el trabajo. Con la HFT, en cambio, el aire que respira el paciente puede enriquecerse con oxígeno, pero la terapia también cuenta con numerosos mecanismos adicionales que la diferencian de la terapia convencional. Estos mecanismos apoyan el reclutamiento pulmonar, es decir, se abren muchos más alvéolos, aumenta la superficie de intercambio de gases y el paciente, con la misma cantidad de oxígeno, se beneficia de una oxigenación mucho mejor. Además, la resistencia de las vías respiratorias se reduce, lo que significa que el aire puede entrar en el pulmón con mayor facilidad. En pacientes con EPOC que tienen problemas de retención de aire y de presión al final de la espiración, la HFT limita esta presión intratorácica y reduce la retención de aire. Si el paciente es hipercápnico, la HFT le ayudará a eliminar el CO2, por lo que se clasifica como un tipo de asistencia respiratoria más que como oxigenoterapia. Además, como el aire está humidificado, también puede tener efectos beneficiosos en sí mismo y ayudar en la reducción de las secreciones, del trabajo respiratorio, de las infecciones respiratorias, etc.

¿Qué parámetros requieren especial atención cuando se utiliza la HFT domiciliaria en pacientes con EPOC?

Según mi experiencia, la HFT es muy fácil de ajustar porque solo hay que considerar tres parámetros. El más importante es el flujo, ya que la mayoría de los efectos beneficiosos de la terapia dependen de este. Tenemos que centrarnos en las necesidades del paciente con EPOC que, en la mayoría de los casos, suelen estar relacionadas con la retención del aire. En estos casos, el flujo debe ajustarse para cancelar o reducir la retención de aire durante la terapia domiciliaria a largo plazo. El segundo parámetro a ajustar es la temperatura, que depende de la tolerancia del paciente. La temperatura se puede adaptar según la tolerancia al flujo que tenga el paciente. El tercer parámetro es la concentración de oxígeno que se suministra a través del equipo de alto flujo. En el entorno domiciliario, este parámetro nos permite mantener los niveles de saturación de oxígeno adecuados para el paciente.

¿Qué papel juega la humidificación en el tratamiento de la EPOC con HFT?

La humidificación tiene un papel fundamental. Una de las principales características de la HFT es que el gas que respira el paciente se humidifica casi de la misma forma que en el interior del pulmón. Esta humidificación del aire tiene en sí misma efectos beneficiosos para el paciente ya que mejora el rendimiento general del proceso respiratorio.

¿Qué características adicionales son esenciales en un equipo de HFT?

Los equipos de alto flujo deben ser sencillos y cómodos de usar, especialmente si se van a utilizar en el domicilio y a largo plazo. El equipo tiene que ser estable y robusto y no debe fallar. Además, tiene que ofrecer los tres parámetros que se mencionaron anteriormente, así como los parámetros de monitorización de la terapia para que se pueda hacer un seguimiento del paciente. Realmente, lo más importante es que sea un equipo de alta calidad.